Dotazník – Chráněné bydlení

Vážení respondenti, prosíme vás o vyplnění dotazníku týkajícího se chráněného bydlení. Dotazník je anonymní a slouží pouze pro výzkumné účely.

Kontakt

Základní kontaktní údaje

Jméno*

Příjmení*

Email*

Telefon*

Bydliště*

Klient s PAS

Základní informace

Jméno*

Příjmení*

Pohlaví*

MužŽena

Rok narození*

Povaha a zájmy

Je schopen sdílet pokoj s jiným klientem*

AnoNeNevím

Chce být sám*

AnoNeNěkdy

Vyhledává společnost*

AnoNeNěkdy

Je agresivní k sobě*

AnoNeNěkdy

Je agresivní k okolí*

AnoNeNěkdy

Je precitlivelý na hluk*

AnoNe

Je hlučný*

AnoNeNěkdy

Má rád procházky*

AnoNeNěkdy

Má rád pobyt venku*

AnoNeNěkdy

Má rád zvířata*

AnoNeNěkdy

Jak je o něj aktuálně postaráno*

Pobyt domaNavštěvuje školuNavštěvuje denní stacionářJe v pobytové službě

Sebeobsluha

Mluví*

AnoNe

Rozumí*

AnoNeOmezeně

Je schopen se samostatně obléknout*

AnoNe

Je schopen se samostatně obsloužit na toaletě*

AnoNe

Stravování a zdravotní problémy

Je schopen se samostatně najíst*

AnoNeJen lžící

Dieta*

AnoNe

Medikace*

AnoNe

Projekt

Financování

Jste ochotni investovat vlastní prostředky předem do výstavby zařízení?*

AnoNe

Výše a časový horizont vkladu

Jaký obnos

V jakém časovém horizontu

Kolik let po vkladu jste ochotni čekat na dokončení?*

2 roky5 letJak bude třeba

Organizace

Jste pro vstup dalších subjektů do projektu?*

AnoNe

Jak moc je důležité obeznámit se s ostatními klienty a společníky před vstupem do projektu?*

ZásadníVhodnéNení důležité

Jste pro, aby se společnost pokusila o získání státní/EU dotace?*

AnoNe

Jaká forma spolurozhodování je pro Vás přijatelná?*

Podíl na akciové společnosti dle výše vkladuPodíl na s.r.o. dle výše vkladuPodíl na bytovém družstvu s pevným vkladem a rovným hlasovacím právemÚčast v dozorčí radě neziskové organizace, například spolek, fond nebo ústavJiné

Jste ochotni se podílet na realizaci?

Statutární zástupceDohled nad stavbouProvoz, asistencePomocné práceJinak

Jak zohlednit 2-lůžkový pokoj oproti samostatnému pokoji

CenaHlasovací právoRefundaceNijak

Lokalita

V jaké lokalitě byste zařízení chtěli?*

Katastr PrahyBřezniceVoticeHorni MedonosyChudolazyLiskův mlýnNení důležité

Jaký druh objektu je pro Vás přijatelný?

NovostavbaNová dřevostavbaRekonstrukceUsedlost, statek

Jiná lokalita

Kde

Odesílám…